Para falar sobre a prevenção e lesões do LCA é necessário abordar alguns pontos-chave:
- O ligamento cruzado anterior ou LCA é um ligamento importante de estabilização localizado dentro da articulação do joelho (figura ao lado), que impede o excesso de forças de translação e rotação.
- A maioria das lesões do LCA não surgem de contato, mas muitas vezes, quando o pé está plantado, fixado no chão, e se realiza um movimento de rotação (mudança brusca de posição) ou de aterragem de um salto.
- Um programa preventivo para o LCA pode ser desenvolvido utilizando-se uma avaliação de movimento, e desenvolvimento de um programa que combine : efetivação da flexibilidade, do core, equilíbrio e treinamento de força dinâmica e capacidade de reação.
- O ligamento cruzado anterior ou LCA é um ligamento importante de estabilização localizado dentro da articulação do joelho (figura ao lado), que impede o excesso de forças de translação e rotação.
- A maioria das lesões do LCA não surgem de contato, mas muitas vezes, quando o pé está plantado, fixado no chão, e se realiza um movimento de rotação (mudança brusca de posição) ou de aterragem de um salto.
- Um programa preventivo para o LCA pode ser desenvolvido utilizando-se uma avaliação de movimento, e desenvolvimento de um programa que combine : efetivação da flexibilidade, do core, equilíbrio e treinamento de força dinâmica e capacidade de reação.
Pessoas de todas as idades estão se tornando mais ativas fisicamente, não só devido aos benefícios para a saúde advindos do exercício, como também pelo prazer das atividades recreativas. Muitos gostam de esportes como basquete, futebol e voleibol. Essas atividades envolvem aceleração, desaceleração, mudanças bruscas de direção, giro e saltos, o que pode colocar carga excessiva na articulação do joelho. Pesquisas e um estudo atual na área de medicina desportiva da comunidade revela que há um número cada vez maior de atletas e não atletas que sofrem lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. (1) O LCA é um ligamento importante de estabilização localizada dentro da articulação do joelho, que impede excesso de forças de translação e rotação. Indivíduos que sofrem lesões no LCA, muitas vezes, apresentam instabilidade articular do joelho em atividades desportivas e muito provavelmente desenvolverão alterações artríticas na articulação do joelho a longo prazo. A literatura tem demonstrado que as mulheres são mais propensas a sofrer esta lesão do que os homens. (2,3) Vários estudos examinaram fatores relacionados à lesão do LCA e programas preventivos foram estabelecidos e estudados. (2,3)
Fatores que contribuem para lesão do LCA
Figura 1
A maioria das lesões do LCA não surgem de contato, mas muitas vezes, quando o pé está plantado, fixado no chão, e se realiza um movimento de rotação (mudança brusca de posição) ou da aterrissagem de um salto. (2) O joelho, muitas vezes,
é submetido a uma força excessiva em valgo (adução e rotação interna na
altura dos joelhos), enquanto o pé está plantado, fixo no chão, o que pode romper o LCA. (1,2)
A investigação demonstrou que as mulheres são propensas a aterragem com
uma maior quantidade de valgo do joelho do que os seus colegas do sexo
masculino. (4) Outro fator que potencialmente contribuem para a lesão do LCA é a excessiva pronação do pé. (1,2) Pronação é um componente normal da função de membros inferiores. Torna-se
prejudicial quando é excessiva ou ocorre no momento errado em que a carga do corpo se deposita nos membros inferiores ao andarmos, corrermos, e aterrisarmos de um salto. Pronação
excessiva do pé e tornozelo leva a um aumento da rotação interna da
tíbia, que pode colocar uma maior carga sobre o joelho no plano
transversal. Outra causa potencial de lesão do ACL é um padrão de ativação muscular alterado entre o quadríceps e isquiotibiais. (1,2) Os músculos isquiotibiais trabalham sinergicamente com o LCA para resistir à força de cisalhamento (translação) tibial anterior. Indivíduos
que utilizam padrões de ativação muscular dominante do quadríceps
durante a mudança repentina de direção e aterragem sem ativação dos isquiotibiais, pode colocar o LCA em perigo. (1) A
co-ativação adequada do quadríceps e isquiotibiais ajudará a proteger a
articulação do joelho da excessiva força de cisalhamento anterior.
Avaliação do Movimento
Observar atentamente como o indivíduo executa o agachamento pode ser usado para avaliar qualitativamente o movimento geral de um indivíduo. O movimento pode ser observado a partir de uma visão anterior, lateral e posterior. Dois padrões de movimentos específicos que têm sido associados com as lesões do LCA são o excesso tanto de valgo do joelho e pronação do pé. Observações de valgo de joelho ou de joelhos se movendo para dentro pode ser feita a partir de uma visão anterior. A
Figura 1(acima) demonstra o joelho movendo para dentro ou para um alinhamento valgo.
Considerações sobre a flexibilidade
Considerações sobre a flexibilidade
A observação do agachamento também fornece informações sobre padrões de movimento do indivíduo. Estes padrões de movimento podem ser conduzidos pelo comprimento do músculo e pela atividade. Um treinamento eficaz
de flexibilidade reduz o excesso de atividade muscular e
melhora a extensibilidade dos tecidos moles. Duas técnicas têm sido eficazes : auto-liberação miofascial com um rolo de espuma e/ou bola de borracha e alongamento estático. Se
um indivíduo se apresenta com os joelhos para dentro na execução do movimento, a auto-liberação miofascial dos adutores do quadril
(Figura 2) pode ser utilizada para inibir o músculo hiperativo seguido
de alongamento estático dos adutores do quadril (Figura 3) para
melhorar a extensibilidade adutora do quadril.
Figura 2 - Auto-liberação miofascial dos adutores do quadril
Figura 3 - Alongamento estático dos adutores do quadril
A utilização de auto-liberação
miofascial do gastrocnêmio seguido de alongamento estático do
gastrocnêmio também seria adequado para aumentar a limitação
conjunta de tornozelo que podem contribuir com os joelhos se movendo
para dentro (em relação a flexibilidade).
Considerações sobre treinamento do Core ou Core Training
É importante incorporar exercícios que irão criar equilíbrio muscular nas extremidades inferiores. Com
base na observação da execução do agachamento, os joelhos se moverem para
dentro pode indicar uma potencial fraqueza e sub-atividade na
musculatura glútea. Além disso a pronação
excessiva do pé, como se vê pelo pé achatamento no teste de sobrecarga
de agachamento, poderia levar ao aumento da rotação interna tibial e femoral. Os glúteos trabalham excentricamente para desacelerar a rotação interna do fêmur. O aumento da ativação da musculatura isquiotibial é também importante para proteger o LCA de uma lesão. Dois exercícios que são eficazes : ponte em uma bola e caminhada lateral com tubo elástico. Ponte sobre uma esfera da estabilidade irá ativar principalmente o glúteo máximo com a ajuda dos músculos isquiotibiais. (Figura 4) andar de lado com tubo elástico vai colocar o indivíduo em uma posição funcional
que irá se concentrar em alinhamento ideal dos membros inferiores com os
dedos dos pés, joelhos, quadris apontados para a frente. O
indivíduo vai agachar em uma postura defensiva que irá criar uma maior
flexão de quadril e joelho e envolver os glúteos e isquiotibiais. Com a tubulação ao redor dos tornozelos, o indivíduo vai se deslocar no plano frontal mantendo a posição de postura defensiva. (Figura 5) O posicionamento correto dos membros inferiores e tronco são um
componente importante de um programa de prevenção de LCA. (4) Instrução adequada com feedback constante ajudará a promover padrões de
movimento adequados mais adiante, em treinamento com atividades mais
dinâmicas. Algumas dessas instruções
incluiria "manter os dedos dos pés apontando para a frente" e "manter os
joelhos em linha com os dedos."
Não se esqueça de se certificar da ativação do transverso!
Figura 4 - Ponte na bola
Figura 5 - andar lateral - tubo
Considerações sobre equilíbrio
O treinamento de equilíbrio tem-se mostrado um componente eficaz de programas de prevenção de lesões do LCA. (5,6)
Um estudo realizado por Myer et al, demonstrou que os indivíduos do
sexo feminino utilizando um programa que incorporou equilíbrio e treinamento
de estabilização dinâmica melhorou o desempenho nas habilidades de redução
da força de descarga em uma única perna. (6) O treinamento de equilíbrio é de natureza progressiva. É
importante estabelecer o alinhamento postural adequado na extremidade
inferior e tronco, juntamente com estabilização articular reflexa estática nas atividades posturais. Isto pode ser
alcançado com o indivíduo em apoio uni-podal enquanto participa
de um alinhamento neutro, com o joelho e quadril em uma posição
ligeiramente flexionados. Colocando as articulações nestas posições criará o aumento da atividade muscular no pé / tornozelo, joelho e quadril. Ao
colocar o pé / tornozelo em uma posição neutra de uma posição pronada, irá ativar a musculatura tibial anterior e tibial posterior, que
estão atuando como "anti-pronadores". Essa musculatura tem a tendência de estar
sub-ativa com um padrão de movimento do pé em achatamento como observado no teste de sobrecarga de agachamento. (7)
Ao colocar o joelho e quadril em uma posição flexionada, em apoio uni-podal, uma maior co-contração do quadríceps e
isquiotibiais ocorrerá que proporcionará uma maior estabilização
reflexa conjunta para o joelho. Exercícios de equilíbrio, estabilização se concentrarão em atividades uni-podais em que
a perna de sustentação do peso não se move durante o tempo
em que as outras articulações do corpo s movimentam, o que potencialmente desafia a postura estática. Por exemplo, equilíbrio uni-podal com alcance multi-planar seria um exercício de equilíbrio - estabilização.
A manutenção do alinhamento das extremidades inferiores ideal é fundamental na progressão do nível de dificuldade dos exercícios. Agachamento uni-podal seria um exemplo de uma atividade de nível de equilíbrio da força. (Figura 6)
Figura 6 - agachamento unilateral
Figura 6 - agachamento unilateral
Quando o indivíduo demonstra um ótimo alinhamento com o controle postural dinâmico, a progressão para equilibrar as atividades mais potentes seria apropriado. Essas atividades se concentram em habilidades de saltar e aterrissar em única perna. A capacidade de aterrissar com o quadril eo joelho flexionado e em bom alinhamento, (ie, evitar uma posição do joelho valgo), é muito importante para o desenvolvimento de padrões de movimento adequados na prevenção de lesões. (6) Um exemplo de um exercício de nível de equilíbrio seria agachamento uni-podal multi-planar em superfícies progressivamente instáveis. (Figura 7)
Figura 7 -Progressão de instabilidade uni-podal
Considerações a respeito de força dinâmica e capacidade de reação
Muitos indivíduos treinam focados na melhora de produção de força e potência . Saltar mais alto pode ser o objetivo final do atleta, mas é a aterrissagem
ou a capacidade de redução de força do atleta, que um programa de
prevenção de lesão do LCA irá focar. Um componente muito importante desta fase de treinamento é desenvolver mecanismos de pouso adequado. O posicionamento do corpo antes da decolagem e na aterragem é muito importante. A
posição atlética recomendada por Myer et al, coloca o ser humano com a distância entre os seus pés correspondendo a
largura dos ombros, joelhos e quadris flexionados, ombros
para trás e os olhos para a frente, com a massa corporal equilibrada
sobre os ante-pés. (4) Um feedback externo constante precisa ser dado ao indivíduo sobre a mecânica de
posicionamento e de pouso para permitir o desenvolvimento de padrões de
movimento correto. Orientação verbal incentivando
pousar suavemente com os joelhos flexionados e os quadris na posição
atlética correta é uma parte vital do treinamento neste nível. Um exercício inicial de"força" e de reação seria agachar, saltar e voltar para a estabilização (Figuras 8 e 9).Figura 8 - Agachamento com salto em estabilização
Figura 9 - Variação de agachamento com mudança de posição
Diferentes tipos de manobras de salto podem ser usados nesta fase. Uma vez que a mecânica de pouso adequada tenha sido otimizada, pode-se progredir para uma atividade pliométrica de verdade. Aqui se poderia tirar proveito do ciclo de alongamento-encurtamento com saltos repetidos. O salto agachamento é um bom ponto de partida. É muito importante treinar a técnica, porém mais uma vez, focando o alinhamento adequado e as estratégias do movimento.
Lesões do LCA, embora comuns no atletismo, podem potencialmente ser evitadas com estratégias de programação adequada. Um programa preventivo de LCA pode ser desenvolvido usando uma avaliação criteriosa do movimento, o treinamento da flexibilidade, core, equilíbrio e treinamento de força e reação. A atenção para os padrões de movimento adequados, utilizando-se diferentes tipos de exercício para melhorar o movimento ideal, deve ser o foco do programa.
Com certeza a sua criatividade baseada em conhecimento irá incrementar e assegurar o resultado almejado com seu paciente.
Sucesso!!!!!
Referencias
(7)Corrective Exercise Specialist. Calabasas, CA: National Academy of Sports Medicine;2006.
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